תרגום של פרוטוקול 37 של ה ABM (שנת 2023)
נכתב על-ידי:
ד"ר דינה צימרמן, מחלקת אם וילוד, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ישראל. ד"ר מליסה ברטיק, המחלקה לרפואה, בית חולים הר אאובונט, קמברידג', מסצ'וסטס, ארה"ב והמחלקה לרפואה, בית הספר לרפואה הרווארד, בוסטון, מסצ'וסטס, ארה"ב. ד"ר לורי פלדמן-ווינטר, המחלקה לרפואת ילדים, בית הספר לרפואה קופר של אוניברסיטת רואן, קמדן, מיו ג'רזי, ארה"ב. פרופ' הלן ל. בול, מרכז לינקות ושינה בדורהם, מחלקה לאנתרופולוגיה, אוניברסיטת דורהם, דורהם, בריטניה.והאקדמיה לרפואת הנקה (ABM). תרגום: התרגום נעשה על-ידי (שגית לב, יועצת הנקה IBCLC) ואינו תרגום רשמי של האקדמיה לרפואת הנקה ABM ולמרות עריכה והגהה שנעשתה על התירגום, עשויות להיות שגיאות. הפרוטוקול הרשמי והמקורי באנגלית נמצא באתר של האקדמיה לרפואת הנקה ABM בקישור הבא
הקדמה
המטרה המרכזית של האקדמיה לרפואת הנקה (ABM) היא פיתוח פרוטוקולים קליניים לניהול בעיות רפואיות נפוצות שעשויות להשפיע על הצלחת ההנקה. פרוטוקולים אלה משמשים רק כהנחיות לטיפול באימהות ותינוקות יונקים ואינם קובעים דרך טיפול בלעדית או משמשים כסטנדרטים לטיפול רפואי. יתכן שווריאציות טיפול יהיו מתאימות בהתאם לצרכים של מטופלים יחידים. ה-ABM מעניקה לאנשי מקצועות הבריאות את הכלים לספק טיפול בטוח, כוללני, ממוקד-מטופל ומבוסס-עדויות.
נשים בהיריון ואימהות מיניקות מזוהות עם מגוון רחב של מגדרים, כינויים ומונחים להאכלה ולגידול ילדים. קיימות שתי סיבות לשימוש של ה-ABM בשפה כוללת מגדרית שייתכן שהיא זמנית או לא עקבית בכל הפרוטוקולים. ראשית, השפה הכוללת מגדרית היא מורכבת ומתפתחת בין שפות, תרבויות ומדינות. שנית, מחקר יסודי לא תיאר כראוי את החוויות של אנשים מגוונים מבחינה מגדרית. לכן, ה-ABM תומכת בשימוש בשפה כוללת ככל האפשר בתוך מסגרת זו.
מבוא
הטיפול בתינוק שזה עתה נולד יכול להוות אתגר משמעותי עבור הורים, גם עבור הורים מנוסים.הזנת תינוק והשגת שינה מספקת הם הדאגות הגדולות ביותר עבור הורים. תינוקות צעירים זקוקים להאכלות תכופות ביום ובלילה, בעיקר אלו שיונקים. דבר שיכול להיות מאוד מאתגר עבור הורים שמנסים לאזן בין מספר משימות כמו עבודה מחוץ לבית, טיפול בילדים הגדולים יותר ותחזוקה יומיומית של מטלות הבית. מטרת הפרוטוקול היא להדריך כיצד ניתן להתמודד עם אתגרים אלו בהקשר של טיפול פיזיולוגי תקין של הדיאדה אם-תינוק.פרוטוקול מספר 6 של האקדמיה לרפואת הנקה (ABM) [1] מהווה תוספת חשובה לפרוטוקול זה.
מידע מפתח
פיזיולוגיה נורמלית של האם והתינוק
דפוסי האכלה נורמליים של תינוקות. תינוק יונק בדרך כלל בין 8 ל-12 פעמים ב-24 שעות, אך לא בהכרח במרווחים קבועים. תינוקות צריכים לינוק בהתאם לסימני הרעב שלהם. כפי שמוסבר בנימוק לשלב 8 של היוזמה לבית חולים ידידותי לתינוק (Baby-Friendly Hospital Initiative), "הנקה כוללת זיהוי ותגובה לסימני הרעב של התינוק ולרמזים להאכלה כחלק ממערכת יחסים תומכת בין האם לתינוק" [1].
האכלה תגובתית (המכונה גם הנקה לפי הצורך או הנקה בהובלת התינוקות) אינה כוללת הגבלות על תדירות או משך ההאכלה, והאימהות מונחות להניק בכל פעם שהתינוק רעב או רוצה, מתוך הכרה בכך שתינוקות בריאים מווסתים בעצמם את צריכת המזון היומית שלהם באמצעות שילוב של הנקה תזונתית והנקה לא-תזונתית [2]. הנקה לפי סימנים של התינוק מבטיחה שהתינוק יקבל את כל התזונה הנדרשת לו ביום אחד, כל עוד מתבצעות לפחות שמונה הנקות ב-24 שעות [3].
לאחר הוספת מזונות משלימים בגיל 6 חודשים, תינוקות עשויים להיות מסוגלים לינוק פחות בלילה. עם זאת, כאשר אימהות עובדות מחוץ לבית ושואבות חלב במהלך היום כשהן רחוקות מהתינוקות שלהן, ייתכן שחלק מהדיאדות (אמא-תינוק) יעברו להנקה הפוכה, כאשר התינוק יונק יותר בלילה כדי לפצות על היעדרות האם במהלך היום. גירוי ישיר של התינוק לשד עוזר לשמור על ייצור החלב. הגבלת הנקה לילית מקושרת להפסקה מוקדמת של הנקה בלעדית [4]. שאיבת חלב יעילה פחות מהנקה ישירה, אפילו עם המשאבות היעילות ביותר [5]. הנקה ישירה בתדירות גבוהה יותר בלילה יכולה לעזור לשמור על ייצור החלב לאחר חזרה לעבודה.
דפוסי שינה נורמליים של תינוקות.
תינוקות נולדים ללא שעון ביולוגי [6]. מלטונין בחלב אם מופרש ומועבר לתינוקות בצורה מחזורית, ועוזר לייצב את השעון הביולוגי של התינוק [7]. חשיפה לפעילויות יומימיות רגילות, המובחנות מפעילויות ליליות, עוזרת לכוון את השעון הביולוגי של התינוקות ולהאריך את תקופות השינה שלהם בלילה. זה כולל תנומות במהלך היום ללא החשכה מלאכותית של החדר או הפחתה משמעותית של רעשי הסביבה.
קרבה מתמשכת ומגע עור לעור עם האם או מבוגר אחר עוזרים לתינוקות להסתגל בהדרגה לחיים מחוץ לרחם. תינוקות מסתמכים על קרבה ומגע עור לעור עם אימהותיהם לוויסות הנשימה, הטמפרטורה וקצב הלב שלהם בשבועות ובחודשים הראשונים לחיים [8-10]. מגע פיזי בין האם לתינוק במהלך הנקה (שינה משותפת ונשיאת התינוק) מנבא תגובתיות של האם לסימני הנקה של התינוק, בעוד שקרבה ללא מגע פיזי אינה עושה זאת [11]. הנקה תגובתית, בתורה, קשורה למשך זמן ארוך יותר של הנקה בלעדית [11].
הפרדה לילית מהאם בתינוקות עד גיל 10 חודשים יכולה לגרום למצוקה ולעלייה ברמות הקורטיזול בתינוק, גם אם התינוק אינו נראה במצוקה חיצונית [12]. בנוסף, אף על פי שהפרדה לילית בששת החודשים הראשונים עשויה להיות קשורה לתקופות שינה ממושכות יותר של התינוק ולהפחתה בהתעוררויות הליליות [13-14], ייתכן שזה לא פיזיולוגי או בטוח, מה שעשוי להסביר מדוע שינה בקרבת האם קשורה לסיכון מופחת לתסמונת מוות פתאומי בתינוקות (SIDS) [15].
הבדלים בדפוסי שינה. דפוסי שינה עשויים להשתנות בהתאם לגזע/אתניות כמו גם לרמת ההשכלה של האם ולרמת ההכנסה של משק הבית. חלק מהחוקרים בדקו את דפוסי השינה על פי גזע/אתניות ומשתנים סוציו-דמוגרפיים אחרים בניסיון להבין את ההבדלים בשיעורי תסמונת מוות פתאומי בתינוקות (SIDS) בקרב קבוצות מסוימות בארצות הברית. תוצאות המחקרים הצביעו על כך שרמת הכנסה נמוכה ופחות השכלה, ולא גזע/אתניות, קשורות למשך שינה קצר יותר בקרב דיאדות אם-תינוק [16]. גורמים אלה עשויים לשמש כמדדים ללחץ, שעשוי להשפיע לרעה על הפיזיולוגיה של השינה.
לאחר 12 עד 16 שבועות, התינוק יבלה יותר זמן בעירות, כאשר הגרעין העל-כיאזמטי במוח המבוסס על רמזים חיצוניים, מתחיל לקבוע את מקצב היממה [17]. התינוק יוכל להמתין פרקי זמן ארוכים יותר בין הנקות ויוכל להרגיש בנוח יותר גם מחוץ למגע פיזי מיידי עם אימו. עם זאת, פרקי השינה הארוכים ביותר שלו עשויים לא להתארך באופן משמעותי בין גיל 3 ל-12 חודשים, בין אם הם חולקים חדר עם הוריהם ובין אם הם ישנים לבד [18]. אימהות עשויות לפצות על אובדן השינה בלילה באמצעות תנומות במהלך היום [19]. עם זאת, תנומות אלה עשויות שלא לספק את אותו ערך משקם כמו שינה בלילה [20].
אתגרים בטיפול פיזיולוגי בתינוקות
ציפיות לשינה רציפה לאורך הלילה. במדינות מערביות בעלות הכנסה גבוהה, ישנה ציפייה שתינוקות "טובים" יצליחו לישון לאורך הלילה מגיל צעיר מאוד [7]. ההמלצה להנקה בלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים [24] היא לרוב הציפייה החברתית, אך היא אינה תואמת את הציפייה שה"תינוק הטוב" יישן לילה שלם.
הנתונים המדעיים מראים כי ציפיות לשינה ממושכת של תינוקות אינן מציאותיות. מדידת שינה בתינוקות בעזרת אקטיגרף (חיישני תנועה) מראה כי דפוסי השינה דומים מגיל 4 ועד 16 שבועות, ללא קשר לשיטת ההאכלה או למיקום השינה ביחס לאם. עם זאת, אימהות מערביות שמאכילות את תינוקותיהן בתמ"ל תופסות את תינוקותיהן כישנים זמן ארוך יותר, מה שמחזק את המיתוס שזה "נורמלי" שתינוקות ישנו למשך פרקי זמן ארוכים [25]. הורים בחברות מערביות עלולים לחוות מצוקה ולהרגיש שאינם מוכנים לכך כאשר תינוקותיהם אינם עונים לציפייה להירדם לבד ולהישאר ישנים זמן ממושך מגיל צעיר [26].
הפער בין הציפיות לשינה משפחתית בתרבות המערבית לבין המציאות הביולוגית של תינוקות אנושיים פוגע בחוסן ההורי ומערער את רווחת המשפחה [7]. בניגוד לאימהות מערביות, מחקר אחד הראה שאימהות יפניות אינן תופסות את שנתן כמשובשת, למרות שמדידות אובייקטיביות של שיבוש שינה הקשור לתינוק היו דומות לאלו שנמצאו במחקרים אמריקאיים של נשים לאחר לידה שדיווחו על שיבוש השינה [27].שיבוש השינה של האם והשפעתו על ההנקה. מחקרים תיעדו כי דפוסי השינה של התינוק, על אף שהם מקוטעים במהלך הלילה, אינם מקבילים למשך השינה של האם לאחר 6 שבועות לאחר הלידה [28]. תינוקות יונקים ישנים טוב או טוב יותר מתינוקות הניזונים מתמ"ל [19]. מחקר סקירה ומטא-אנליזה הראו כי הנקה עשויה להיות קשורה לשינה ממושכת יותר בלילה אצל האם לאחר הלידה, ושינה משותפת הייתה קשורה למשך שינה ארוך יותר אצל אימהות מניקות בהשוואה לאימהות שאינן מניקות [29].
ציפיות סביב שינה לבד. במדינות מערביות בעלות הכנסה גבוהה, ישנה ציפייה ששינה לבד של תינוקות היא סטנדרטית ורצויה. שינה משותפת עם תינוק (Bedsharing) בעלת סטיגמה ונחשבת כבלתי בטוחה באופן מוחלט, אפילו בקרב דיאדות אם-תינוק מניקות-יונקות שאין להם גורמי סיכון לתסמונת מוות פתאומי בתינוקות (SIDS). הורים במדינות מערביות רבות מונחים להימנע משינה משותפת מאז 2004-2005, והמלצות חזקות נגד שינה משותפת קיימות מאז 2010 בערך, ועדיין רבות מהמדינות המערביות ממשיכות לייעץ נגד שינה משותפת [30].
עם זאת, ב-2014, המכון הלאומי למצוינות בריאותית וטיפולית בבריטניה קבע כי אין מספיק מחקר מדעי כדי לקבוע באופן חד-משמעי ששינה משותפת גורמת ל-SIDS [31]. ב-2016, בארגון PrevInfad בספרד נתנו המלצה ברמה 1 שקיימות עדויות לא מספיקות על כך ששינה משותפת קשורה לסיכון מוגבר ל-SIDS בתינוקות יונקים כאשר אין גורמי סיכון אחרים [33].
ב-2019, בבריטניה הוסרה ההמלצה השגרתית נגד שינה משותפת, ללא קשר לשיטת ההאכלה [34-36]. באוסטרליה, ב-2018 אומצה גישה למיזעור סיכונים המכירה בכך שהורים רבים ישנים יחד עם תינוקותיהם [37], וחלק מהרשויות האזוריות בקנדה הפכו ליותר מקבלות שינה משותפת לאחר 2017 [38-39].
המשכיות העצות נגד שינה משותפת. ההמלצות נגד כל סוג של שינה משותפת עדיין מאוד משפיעות בארצות הברית ובמקומות נוספים, ונשארות כעמדת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) [40]. קמפיין פרסומי מפורסם משנת 2011 בארצות הברית, אשר לעיתים מצוטט, הציג אם שישנה עם תינוקה במיטה לצד תמונה של סכין בשר גדולה, מה שהקנה לשינה המשותפת תדמית מסוכנת ביותר. אימהות שישנות יחד עם תינוקותיהן עלולות להיות מואשמות בהתעללות או הזנחת ילדים בחלק מהאזורים בארצות הברית [41]. במילים אחרות, דפוסי השינה וההאכלה של תינוקות נחשבים לעיתים כלא נורמליים, לא רצויים או אפילו פתולוגיים [6-7].
נתונים מדעיים על שינה משותפת. נתונים מדעיים מראים כי שינה משותפת קשורה למשך זמן ארוך יותר של הנקה בלעדית וממושכת [42-44]. מיקום השינה חיוני לתדירות ההאכלה [7]. גוף הולך וגדל של מחקר אנתרופולוגי מספק עדויות לכך ששינה קרובה של אם ותינוקה בשילוב הנקה בשכיבה על הצד (המכונה "Breastsleeping") מהווה את הנורמה האבולוציונית האנושית [45]. שינה משותפת קשורה גם לשיפור באיכות הקשר והנחמה בין האם לתינוק [46].
שינה משותפת נפוצה בקרב תינוקות בארצות הברית [47] והיא נפוצה גם בקרב תינוקות יונקים בטורקיה [48].
היבטים של שינה משותפת שעשויים להגן מפני מוות פתאומי בתינוקות (SIDS). שינה קרובה בין האם לתינוק מאפשרת לאם להיות קשובה באופן מיידי לתינוקה, כפי שהודגם במחקרים פיזיולוגיים [12, 49]. אימהות ותינוקות עירניים יותר בזמן שינה משותפת [49-50], והאם יוצרת מעגל מגן סביב התינוק עם ידיה ורגליה, כאשר ידה חוסמת את הכרית מפני התינוק (תנוחה המכונה "C-position" או "cuddle-curl") [51]. ראשו של התינוק מונח לצד חזה האם, ולאחר ההאכלה התינוק מתגלגל על גבו, שכן תינוקות יונקים הנמצאים בשינה משותפת נוטים לא לישון על הבטן [52].
לחלופין, עדויות וידיאו-גרפיות מראות כי אימהות שמאכילות תינוקותיהן בבקבוק עשויות לנקוט בפעולות לא בטוחות, כמו הנחת תינוקותיהן לישון על כריות [53]. בנוסף, משום ששינה משותפת בקרב דיאדות אם-תינוק יונקים היא כה נפוצה, לעיתים קשה אם לא בלתי אפשרי להפריד בין ההשפעות המגנות האפשריות של שינה משותפת מההשפעות המגנות של הנקה. במילים אחרות, שינה משותפת עשויה לבלבל בין ההשפעה המגנה של הנקה על SIDS, ולכן ייתכן שהיא אחראית לחלק מהירידה בסיכון למוות הקשורה להנקה, כאשר אין גורמי סיכון [54].
הנקה ישירה בלילה והפונקציות הפיזיולוגיות שלה. מעבר לתפקיד המלטונין, תינוקות יונקים אשר ישנים בשינה משותפת נוטים לינוק בתדירות גבוהה יותר מאשר תינוקות הישנים לבדם [55]. הנקה תכופה יותר בלילה עשויה לעזור לשמור על ייצור החלב והיא חשובה גם לדיכוי המחזור החודשי אצל האם (אמנוריאה של הנקה) [56]. תינוקות שישנים לילה שלם מקושרים עם שיעור נמוך בהרבה של הנקה [57].
השפעת שינה משותפת על השינה של האם והתינוק. אימהות מניקות אשר ישנות בשינה משותפת מתעוררות לעיתים קרובות להניק, ערות לפרקי זמן קצרים יותר, וחוזרות לישון במהירות רבה יותר מאימהות מניקות שאינן ישנות בשינה משותפת [49]. במחקר מעבדתי שנערך על אימהות מניקות, 94% מהן שישנו בשינה משותפת באופן שגרתי דיווחו כי קיבלו מספיק שינה לאחר שינה משותפת, בהשוואה ל-80% מהאימהות אשר ישנו בנפרד ודיווחו על מספיק שינה [49].
אימהות שישנו בנפרד באופן שגרתי גם העריכו את איכות השינה שלהן כנמוכה יותר בהשוואה לאימהות שישנו בשינה משותפת [55]. בנוסף, שינה משותפת מעודדת התעוררויות של התינוק [50], דבר שעשוי להגן מפני תסמונת מוות פתאומי בתינוקות (SIDS). אימהות מניקות ישנות כ-40 עד 45 דקות יותר מאימהות המאכילות בתמ"ל [19], ואבות של תינוקות יונקים ישנים יותר מאשר אבות של תינוקות המאכילים בתמ"ל [58].
התנהגות לילית אופיינית בחברות העוקבות אחר נורמות פיזיולוגיות. בחברות אלו, התנהגות לילית טיפוסית מורכבת מאימהות ותינוקות שישנים יחד, יונקים בתדירות גבוהה, לעיתים תוך כדי שהאם אינה ערה לגמרי, ובבוקר האם אינה יכולה לומר כמה פעמים הניקה במהלך הלילה [7, 59]. תינוקות ואימהות חוזרים מיד לישון לאחר ההנקה. שימו לב כי תינוקות היונקים באופן זה אינם מגהקים לאחר האכלה; גיהוק (גרעפס) כמעט אינו נחוץ בתינוקות היונקים ישירות מהשד מכיוון שהם בדרך כלל אינם בולעים אוויר במהלך ההנקה. יש לשים לב גם לכך שהתינוקות אינם מתעוררים בלילה להחלפת חיתולים לאחר כל יציאה. מחקרים מצביעים על כך שהנקה קשורה לסיכון נמוך יותר לתפרחת חיתולים בעור כתוצאה משימוש בחיתולים [60-61], אם כי לא בכל המחקרים [62]. מריחת קרם מגן באזור החיתול עשויה לעזור במניעת תפרחת חיתולים [63].
הנחיות בנושא שינה משותפת והסיכון למוות פתאומי בתינוקות (SIDS). פרוטוקול #6 של האקדמיה לרפואת הנקה (ABM) דן בראיות שהצטברו עד כה המצביעות על כך ששינה משותפת אינה גורמת ל-SIDS בהיעדר גורמי סיכון, למרות הקשר בינה לבין SIDS [1, 64], בהתאם להנחיות לאומיות אחרות [34]. מחקר מקרה איכותי מצא כי שינה משותפת, בהיעדר גורמי סיכון מסוימים עשויה להיות מגנה לתינוקות מעל גיל 3 חודשים [64]. ה-ABM ממליצה על גישת מיזעור סיכונים לשינה משותפת והנקה [1]. הנסיבות המסוכנות כוללות, לפי סדר החשיבות: שינה על ספה, שינה עם הורה המצוי תחת השפעת אלכוהול או סמים, שינה ליד מעשן, שינה במצב שכיבה על הבטן, הימנעות מהנקה ישירה (האכלה מבקבוקים), שינה בכורסה עם מבוגר, שינה על מצעים ומזרונים רכים, או שינה עם תינוק שנולד מוקדם או במשקל נמוך [1].
שימו לב שרוב הנסיבות הללו ניתנות לשליטה הורית. עם זאת, במקרים מסוימים, שינה משותפת עשויה להתרחש באופן בלתי מתוכנן, ובמקרים כאלה היא מסוכנת הרבה יותר מאשר כאשר היא מתוכננת מראש [65]. אם ישנם גורמי סיכון מסוימים, חלופות כמו מיטת צד הצמודה למיטה (sidecar) עשויות להיות אפשרות עבור חלק מהמשפחות [1]. הסיכון משינה משותפת אינו ידוע בקרב דיאדה (אם-תינוק) המוזנים רק באמצעות חלב שאוב, מכיוון שמיקום התינוק במיטה עבור הדיאדה היונקת ישירות קשור באופן ייחודי לדרישות האנטומיות הנדרשות להנקה מן השד, והזרועות והרגליים של האם יוצרות סביבה בטוחה עבור התינוק [1].
חששות מכך שההתעוררות להנקה עלולה לתרום לדיכאון אחרי לידה. הועלתה השערה כי שינה מקוטעת עלולה לתרום להתפתחות ולהחמרת תסמיני דיכאון אחרי לידה [66]. עם זאת, לא ברור אם בעיות השינה לאחר הלידה והפרעות מצב הרוח נובעות מדפוסי השינה וההנקה של התינוק, שכן פעמים רבות הן התקיימו כבר במהלך ההיריון. בנוסף, בעיות שינה אצל האם עשויות להיגרם על ידי חרדה ודיכאון. מחקרים מראים שבעוד שישנן קורלציות משמעותיות בין הפרעות שינה ואירועים במהלך היממה, עייפות ודיכאון אצל האם בשבוע ה-32 אחרי הלידה, אינן קשורות לדפוסי השינה של התינוק בקרב אימהות מערביות [67]. תחזוקת שינה ירודה, כפי שנמדדה באקטיגרף (מדידת תנועות שינה באמצעות חיישן), קשורה לדיכאון אצל האם, ולא למשך השינה שלה [66].
איכות שינה ירודה קשורה גם להחמרה בדיכאון ובחרדה אחרי הלידה אצל אימהות מערביות [68]. תפיסת השינה הסובייקטיבית של האם, ולא האיכות האובייקטיבית שלה, היא זו שמקושרת להפרעות מצב רוח מידיות ולאחר הלידה [20, 66].
אסטרטגיות התמודדות שאינן פיזיולוגיות.
וריאציות מהפיזיולוגיה הנורמלית של שינה קרובה בין האם לתינוקה בזמן הנקה עלולות לפגוע ברווחת האם. לאימהות מניקות עשויות להיות אסטרטגיות שונות כדי למקסם את השינה והרווחה שלהן תוך כדי הימנעות משינה משותפת. אסטרטגיות אלו עשויות לכלול שאיבת חלב בלילה יחד עם האכלה מבקבוק, אימון שינה, האכלה בתמ"ל או הוספה מוקדמת של מזונות משלימים, ושימוש באפליקציות למעקב אחרי התינוק, כאשר לכל אחת מהן יש חסרונות פוטנציאליים משלה. לעיתים אסטרטגיות אלה כוללות הדלקת אורות, דבר המפר באופן משמעותי את מקצב היממה [73] של כל המשפחה.
שאיבת חלב אם בלילה. שאיבת חלב בלילה בזמן האכלה של חלב שאוב מבקבוק עשויה לשבש באופן משמעותי את שנת האם. בנוסף, האכלה מחלב שנשאב בשעה אחרת ביום אינה מספקת את רמות המלטונין המתאימות. מקצב היממה מופר לא רק מהדלקת אורות, אלא גם מהישיבה והתעסקות בפעילות פעילה כלשהי [74].
לאחר האכלה מבקבוק, תינוק הניזון מבקבוק עשוי לדרוש גיהוק (גרעפס). אם התינוק אינו ישן ליד האמא, הדבר עלול להפריע יותר לשינה של ההורים ושל התינוק, כיוון שהתינוק עשוי לא להירדם בקלות כשהוא לבד, ולהזדקק לזמן רב יותר להרגעה [75]. שאיבה בלעדית קשורה גם למשך זמן קצר יותר של האכלה בחלב אם ולהכנסה מוקדמת יותר של תמ"ל בהשוואה להנקה ישירה עם או בלי שאיבה [75].
אימון שינה. מספר טכניקות נועדו להרגיל תינוקות ופעוטות לישון פרקי זמן ארוכים יותר בלילה [76]. הן מבוססות על הפחתת הציפייה של התינוק להתנהגות מסוימת הקשורה לתחילת השינה ולחינוך התינוקות "להרגיע את עצמם" ולחזור לישון לבד, ללא התערבות של מבוגר, כאשר הם מתעוררים באופן נורמלי במהלך מחזורי השינה [76-77]. חינוך תינוקות צעירים לישון לבד על ידי אי-תגובה לבכי שלהם כשהם במיטה רחוקה גורם למצוקה משמעותית אצל התינוק, כפי שמצביעות רמות קורטיזול גבוהות שנמשכות גם בלילות שהתינוק כבר אינו בוכה [12].
לעיתים הורים חווים מצוקה כאשר אינם מגיבים לבכי של תינוקם [78-79], ולעיתים מוצאים שאימון שינה אינו יעיל [79].
מדידות אובייקטיביות של תוצאות השינה של התינוקות אינן מוצאות שהשיטות הללו "משפרות" את השינה של התינוקות שעוברים אימון שינה. התינוקות מפסיקים לאותת על מצוקתם להוריהם, אך הם אינם מפסיקים להתעורר או להישאר ערים, כך שהם אינם באמת "מרגיעים את עצמם וחוזרים לישון" [80-81]. אימון שינה בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים עלול להשפיע על הצלחת ההנקה בשל ההפרדה מהאם והפחתת האכלות הלילה [80]. בנוסף, שינה של התינוק בחדר נפרד כחלק מאסטרטגיית אימון שינה עשויה להיות קשורה לסיכון מוגבר ל-SIDS [70].
עם זאת, חלק מהמחקרים מראים שאימון שינה שנערך בתנאי מחקר עשוי להיות יעיל כאשר התוצאות קשורות לדיווחים של האם על שינתה שלה, דיווחים של האם על התעוררויות הלילה של התינוק, או הבריאות הנפשית של האם [82]. ניסוי אקראי מבוקר אחד שנערך על 14 תינוקות [76] לא מצא קשר בין התערבויות שינה מדורגות לבין בעיות רגשיות או התנהגותיות 12 חודשים מאוחר יותר, אך תוצאות אלו קטנות מכדי שניתן יהיה להסיק מהן מסקנות.
האכלה בתמ"ל. במטרה להגדיל את שעות השינה של התינוקות, ישנן אימהות שמוסיפות או עוברות לתמ"ל כדי לנסות ולהשיג יותר שינה [83-84]. עם זאת, מדידות אקטיגרפיות מראות כי הורים של תינוקות היונקים בערב ישנים בממוצע 40-45 דקות יותר מאשר הורים שמאכילים את תינוקותיהם בתמ"ל [19]. בנוסף, מדידות אקטיגרפיות מצביעות על כך שהורים של תינוקות הניזונים מתמ"ל מדווחים על יותר הפרעות שינה מאשר הורים של תינוקות יונקים [19]. הנתונים לגבי הכנסה מוקדמת של מזונות משלימים מעורבים. ניסוי קליני אקראי על מתן דייסה לתינוקות לפני השינה לא הראה שיפור בשינה [85].
בניסוי אקראי נוסף, הכנסה מוקדמת של מזונות משלימים בגיל 3 חודשים לעומת הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים הראתה תוספת ממוצעת של 17 דקות לשינה יחד עם פחות התעוררויות [86]. עם זאת, במחקר אחר לא נמצא שיפור בשינה בגיל שנה [87]. יש לשקול בזהירות את היתרונות המזעריים בהגדלת שעות השינה מול האפשרות כי הכנסת מזונות משלימים מוקדמת עשויה להפריע למנגנונים המגנים מפני תסמונת מוות פתאומי בתינוקות (SIDS), ולהוביל להשמנה [88-89] ולהפסקת הנקה מוקדמת.
תאורה בלילה. תאורה בלילה משבשת את השינה ואת מחזורי היממה. אור כחול ממכשירים דיגיטליים (אשר יש לו אורך גל קצר) נמצא כמפחית את הפרשת המלטונין ומשבש את השינה [90]. לכן, פעילויות הדורשות תאורה בלילה, כמו שאיבה או החלפת חיתולים, צריכות להיות מצומצמות ככל האפשר. תאורה אדומה בעוצמה נמוכה (אשר יש לה אורך גל ארוך) משפיעה בצורה מינימלית על מחזורי השינה והערות בעכברים [92], ולכן עשויה להיות מועילה במצבים הדורשים תאורה בלילה.
שימוש באפליקציות למעקב אחרי תינוקות וטכנולוגיה דיגיטלית. למרות שאפליקציות למעקב אחרי תינוקות המשמשות לניטור האכלה ושינה עשויות להיות משווקות עם הבטחות להפחתת חרדה הורית, הן עשויות באופן פרדוקסלי להגדיל את החרדה ולהפחית את האינטראקציה בין ההורים לתינוק כאשר התצפית הישירה על התינוק מוחלפת בבדיקת האפליקציה [93]. אפליקציות ומכשירים המאפשרים להורים לנטר את שנת התינוק מרחוק מנרמלים הפרדה בין הורה לתינוק ומרמזים שחלק מההיבטים הבסיסיים של טיפול בתינוקות יכולים להיות מנוהלים באמצעות טכנולוגיה [93].
תמיכה בטיפול פיזיולוגי בתינוקות.
שיטות של ספקי שירותי בריאות התומכות בטיפול פיזיולוגי בתינוקות. גישות כמו תוכנית השינה של Possums, המבוססות על פיזיולוגיה נורמלית, יכולות לעזור לתמוך בהורים [94-95]. גישה זו, שהיא תוכנית לטיפול מבוסס רמזים לתינוקות, יכולה להביא לשינה יותר רציפה כאשר משתמשים בה עם תינוקות מעל גיל 6 חודשים ואינה פוגעת בהנקה [96]. השיווק האגרסיבי של תמ"ל אינו צריך להתקיים במסגרת מערכת הבריאות, שכן הוא עלול לפגוע בהנקה ובביטחון של האימהות [97-98]. עידוד המשפחה לקבל עזרה במשימות הבית בצורה המקובלת תרבותית הראה כי הוא מהווה גורם חיובי במניעת מצוקה פסיכולוגית לאחר הלידה [99].
פרקטיקות חברתיות התומכות בטיפול פיזיולוגי. טיפול פיזיולוגי בתינוקות נתמך בצורה הטובה ביותר כאשר לאימהות יש אפשרות לקחת מספיק זמן חופשה מהעבודה לאחר הלידה כדי להתאושש, לייצב את ההנקה וליצור קשר עם התינוק. לפחות 12 שבועות של חופשה בתשלום קשורים לבריאות משופרת של האם והתינוק, ירידה באלימות בין בני זוג, שיפור בקשר בין התינוק להורה והתפתחות הילד, ירידה באשפוזים חוזרים לאם ולתינוק, ועלייה בהתחלת ההנקה והמשכה [100]. לוחות זמנים גמישים בעבודה חשובים למשפחות עם תינוקות. טיפול פיזיולוגי בתינוקות נתמך גם כאשר לבני הזוג יש אפשרות לקחת חופשה מעבודה כדי לתמוך באם וליצור קשר עם התינוק.
המלצות
1. עזרו להורים להבין את הפיזיולוגיה התקינה ולטפל בתינוקותיהם בצורה תגובתית. חשוב שאנשי מקצוע בתחום הבריאות יבינו את הציפיות הפיזיולוגיות התקינות וילמדו את ההורים בהתאם. על הארגונים המקצועיים לפעול כדי למזער את השפעת הפרסום על קידום פרקטיקות לא פיזיולוגיות.רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
2. בהיעדר נסיבות בעלות סיכון, מומלץ שהאימהות יישנו בקרבה לתינוקותיהן. הנקה בשינה קרובה, ללא גורמי סיכון, יכולה לאפשר לאימהות למקסם את המנוחה שלהן ואת הרווחה הכללית שלהן אם חוסר שינה הוא בעיה. שינה קרובה תוך כדי הנקה עשויה להגן מפני מוות הקשור לשינה, והיא מקושרת להאכלה תגובתית ולמשך זמן ארוך יותר של הנקה בלעדית וממושכת. רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
3. צמצום הסיכונים האפשריים של שינה משותפת תוך מתן אפשרות לתינוק לישון בקרבת הורה. מומלץ להשתמש במיטת צד (sidecar) המוצמדת למיטה של ההורים אם יש חשש לנסיבות מסוכנות, או אם קיימות נסיבות מסוכנות מדי פעם (לדוגמה, אם ההורים לעיתים צורכים אלכוהול או חומרים מרגיעים). רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
4. צמצום הסיכונים האפשריים של שינה משותפת על ידי לימוד תנוחות בטוחות במיטה. בשל היעדר נתונים על דיאדות המזינות בחלב-אם שאוב, לא ידוע אם דיאדות אלו מייצגות נסיבות מסוכנות לשינה משותפת. יש ללמד את ההורים את תנוחת ה-C (תנוחת החיבוק) לאימהות השואבות בלעדית מתוך הכרה בכך ששינה משותפת היא שכיחה ויכולה להתרחש באופן לא מתוכנן. רמת הראיות: 3. עוצמת ההמלצה: C.
5. הימנעו מהפרעות שאינן פיזיולוגיות לשינת האם והתינוק בלילה כאסטרטגיות לשיפור רווחת ההורים. אסטרטגיות אלו כוללות שאיבה בלילה, האכלה מבקבוק, והנחת התינוק לישון מחוץ להישג ידם של ההורים. שיקלו שימוש באור אדום מעומעם אם יש צורך בתאורה. רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
6. עודדו את האם והתינוק לחזור לישון ללא הפרעות לאחר ההנקה בלילה בזמן שינה משותפת. הימנעו מגיהוק (גרעפס) לתינוק לאחר ההנקה, והימנעו מהחלפות חיתולים לא הכרחיות במהלך הלילה. מריחת קרם מגן על אזור החיתול עשויה לסייע במניעת תפרחת חיתולים. רמת הראיות: 2-3. עוצמת ההמלצה: C.
7. אימון שינה בשלושת החודשים הראשונים לחיים אינו מומלץ, ואימון שינה בשנה הראשונה אינו מומלץ. תוכנית טיפול מבוססת רמזים לשנת תינוקות עשויה להיות חלופה פיזיולוגית עבור הורים המעוניינים בהתערבות לשיפור שינה.רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
8. עודדו את האם לישון כאשר התינוק ישן, כאשר הדבר אפשרי, והזכירו להורים כי לא כל השינה צריכה להתקיים בשעות הלילה. רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
9. עודדו את האם או ההורים לקבל עזרה במשימות הבית כדי שתוכל להתמקד בהנקה ובטיפול בתינוק. רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
10. עודדו שימוש בטוח במנשאי תינוקות במהלך היום כדי לקדם מגע פיזי עם התינוק. נשיאת התינוק יכולה לסייע לאימהות לנהל משימות יום-יומיות תוך שמירה על הרגעה של התינוק. רמת הראיות: 1. עוצמת ההמלצה: A.
11. שילוב של זמן בטן בהשגחה עשוי להיות חשוב כדי לסייע בהשגת יעדים התפתחותיים מוטוריים. רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
12. הימנעו מהכנסה מוקדמת של מזונות משלימים או תמ"ל כאסטרטגיה לשיפור שינת התינוק או שינת האם. הימנעו מחשיפה לחומרי פרסום של תמ"ל בבתי חולים ובמסגרות בריאות. רמת הראיות: 2. עוצמת ההמלצה: B.
13. עודדו הורים לנטר ישירות את הרמזים להאכלה ולשינה של התינוק, ואל תעודדו שימוש באפליקציות לניטור או במכשירי מעקב לשינה ולהאכלה של התינוק. רמת הראיות: 2-3. עוצמת ההמלצה: C.
14. תמכו בחופשת לידה בתשלום של לפחות 12 שבועות במדינות שבהן חופשה כזו אינה קיימת כיום. רמת הראיות: 1. עוצמת ההמלצה: A.
סיכום
בהשוואה לאסטרטגיות רבות שאימהות עשויות להשתמש בהן כדי להתמודד עם הדרישות של הורות בלילה, הנקה בשכיבה על הצד עם שינה קרובה לתינוק עשויה להיות אחת האסטרטגיות הבטוחות ביותר לרווחת האם והתינוק, בהיעדר נסיבות מסכנות. מחקרים פיזיולוגיים מציעים כי ייתכן שיש בכך הגנה על התינוק [12,49,50,52] ואם הפיזיולוגיה הטבעית של שינה קרובה מופרעת, ההגנות הללו עלולות להיעלם. מקרי חנק בלתי מכוון הם נדירים מאוד בקרב תינוקות יונקים הישנים בשינה משותפת, בהיעדר נסיבות מסכנות [1]. אסטרטגיות התמודדות אחרות עלולות להיות בעלות השפעות שליליות יותר על האם והתינוק באופן כללי.
תחום למחקר עתידי
מחקר עתידי צריך לחקור באופן מעמיק יותר את היתרונות והסיכונים של שינה משותפת בתנאים בטוחים, במיוחד בקרב משפחות יונקות-מניקות. נדרשת הבנה טובה יותר של הפיזיולוגיה של השינה וההאכלה אצל תינוקות כדי לסייע בגיבוש הנחיות מבוססות עדויות שמגנות על רווחת האם והתינוק. בנוסף, מחקר עתידי צריך לבחון את השפעותיהם של גורמי סיכון שונים, כמו עישון, צריכת אלכוהול או שימוש בתרופות, על שינה משותפת והנקה. הבנת הגורמים הפיזיולוגיים הללו תוכל להוביל להמלצות מדוייקות יותר עבור משפחות המבקשות לאמץ מנהגים של שינה קרובה ובטוחה.
תרומת הכותבים כל הכותבים תרמו לתפיסה וניסוח מאמר זה.
גילוי נאות לא קיימים אינטרסים כלכליים.
מידע מימון לא התקבל מימון עבור מאמר זה.
Comments